La santé, ça n’a pas de prix ! Pourtant en dépit de l’accès à la Sécurité Sociale, nombreux sont encore les particuliers et les ménages qui ne peuvent pas faire face convenablement à leurs soins de santé. Pour ces derniers, souscrire une mutuelle est alors souvent présenté comme la solution idéale. Mais quel est le rôle d’une mutuelle santé en réalité ? Est-ce vraiment utile d’y souscrire ? Réponses et explications détaillées de nos experts.
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Rembourser les frais couverts partiellement par l’assurance maladie : premier rôle d’une mutuelle santé
Une mutuelle joue avant tout un rôle complémentaire vis-à-vis de l’assurance maladie. C’est d’ailleurs pour cette raison qu’on parle également de « complémentaire santé ».
En effet, la vocation première de ce type de contrat d’assurance est d’assurer le remboursement d’une partie ou de l’intégralité du ticket modérateur. Ce terme désigne l’ensemble des frais de santé non couverts par l’assurance maladie, et qui sont donc laissés à votre charge quand vous effectuez des soins ou quand vous êtes hospitalisé.
Pour rappel, la Sécurité Sociale ne rembourse qu’à hauteur de 70%, les frais engagés pour les soins de santé généralistes et chez les spécialistes. De même, les frais d’hospitalisation ne sont couverts qu’à 80% par le remboursement de la Sécu. La part restant à votre charge dans ces cas représente le ticket modérateur.
Selon le type de contrat souscrit, votre mutuelle peut également couvrir partiellement les dépassements d’honoraires des praticiens auxquels vous avez recours.
Précisons que dans le cas d’une mutuelle pour militaire, le remboursement offert vient en complément, non pas de la Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM), mais plutôt de la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale (CNMSS).
Assurer le remboursement de soins qui ne sont pas du tout pris en charge par l’assurance maladie
En plus du remboursement de la part des frais non couverts par la sécurité sociale, le rôle d’une mutuelle santé est d’assurer la couverture partielle des frais liés à certains soins et traitements médicaux qui ne sont pas du tout pris en charge par la sécurité sociale.
Le remboursement des soins relatifs à la médecine douce
La médecine douce est un terme utilisé pour désigner l’acupuncture, l’ostéopathie, la sophrologie ou tout autre traitement qui se décale du système médical orthodoxe. Elle peut être utilisée dans un cadre purement préventif ou servir à booster les effets d’un traitement en cours. Son principal atout est d’ailleurs le fait qu’elle agit en synergie avec les méthodes médicales classiques.
L’assurance maladie refuse d’inclure les médecines douces sur la liste des soins couverts. Souscrire une mutuelle permet par contre de couvrir en partie ou en totalité les dépenses engagées selon la pertinence du traitement. Pour cela, il est cependant nécessaire d’obtenir un certificat médical qui atteste de la nécessité d’une ou plusieurs consultations.
Les autres soins médicaux non pris en charge
Les soins optiques, les appareils auditifs, ainsi que divers actes dentaires et de parodontologie ne sont pas couverts par la Sécurité Sociale. Il en est de même pour les frais d’orthodontie des séniors, pour les consultations chez le psychologue notamment ou en cas d’hospitalisation en chambres particulières.
Il s’agit pourtant de soins souvent indispensables et dont le besoin se fait souvent ressentir. De plus, ils sont relativement coûteux. L’intervention d’une mutuelle santé est alors salutaire.
Le cas des médicaments non remboursés par l’assurance maladie
L’assurance maladie n’assure pas le remboursement de tous les médicaments utilisés par ses adhérents. C’est pourquoi elle les classe suivant cinq niveaux :
- Irremplaçable ;
- Majeur ;
- Modéré ;
- Faible ;
- Insuffisant.
Cette échelle détermine la nécessité du traitement dans le cadre de votre rétablissement. Si un médicament n’est pas suffisamment bien placé, il est laissé à vos frais.
Avec une mutuelle, l’approche est différente. Le remboursement offert peut couvrir tout médicament dont l’usage est jugé pertinent pour votre bien-être. Par exemple, un client fumeur peut inscrire ses substituts nicotiniques en frais médicamenteux.
Des formules adaptées à vos besoins spécifiques
Les besoins en soins et les niveaux de dépenses sanitaires étant très variables d’un individu ou d’un ménage à un autre, l’intérêt de souscrire une mutuelle santé est avant tout de pouvoir bénéficier d’une couverture supplémentaire en réelle adéquation avec sa situation particulière.
A cet effet, le choix du contrat doit s’effectuer en tenant compte des critères essentiels suivants :
- Les niveaux de remboursement offerts ;
- Les types de soins non conventionnés pris en compte ;
- Les délais de remboursement ;
- La possibilité ou non de bénéficier du tiers-payant.
- Le montant de la cotisation.
En vue de bénéficier d’une offre aussi adaptée que possible à votre situation particulière, une option intéressante est par ailleurs de vous orienter vers une mutuelle spécialisée :
- Mutuelle étudiante ;
- Mutuelle séniors ;
- Mutuelle santé pour jeunes actifs ;
- Mutuelle militaire
- Mutuelle familiale, etc.
L’accompagnement offert par ce type de mutuelles est généralement plus ciblé. Ce qui permet de profiter plus sereinement des avantages classiques offerts par une complémentaire santé.
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